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CORRIENTES ANALGÉSICAS

Corrientes Diadinámicas
Bernard entiende por corrientes diadinámicas una corriente alterna rectificada monofásica (MF) o difásica (DF). Esta corriente alterna deriva directamente de la corriente de la red, creando impulsos sinusoidales con una duración de 1.0 ms. Dicha duración de fase de 10 ms causará despolarización sobre todo en las fibras gruesas. Las fibras finas sólo podrán ser estimuladas por una amplitud muy elevada.

En la historia (europea) de la fisioterapia, las corrientes diadinámicas se han ganado una posición destacada. A veces son rechazadas injustamente por obsoletas cuando se les compara con la interferencia o la TENS, sin embargo, las corrientes diadinámicas tienen efectos específicos cuando se trata de reducir el dolor o mejorar el trofismo.

Cuatro clásicas formas de corrientes diadinámicas constituyen la base para los equipos de electroterapia de frecuencia baja:
• MF (Monofásica Fija), frecuencia de 50 Hz
• DF (Difásica Fija), frecuencia de 100 Hz
• CP (Períodos Cortos): alternancia brusca entre 1 segundo de corriente MF y 1 segundo de DF
• LP (Períodos Largos): corriente MF durante 6 segundos. Más tarde, los intervalos entre los impulsos son llenados por impulsos, cuya amplitud aumenta progresivamente hasta alcanzar la de la corriente MF, creando así una corriente DF. Después aquellos impulsos vuelven a reducirse a cero, dejando sólo una corriente MF. La duración total de la fase DF, incluyendo el aumento y la reducción de la amplitud, es de 6 segundos.

Las formas de corrientes CP y LP se utilizan en el marco de las corrientes diadinámicas para evitar la acomodación a comparar con el modo espectro en corrientes interferenciales el modo CP siendo más agresivo que LP. El caso es que los cambios en CP son bastante abruptos. Bernard solía emplear ambas formas de corrientes para adaptar el estímulo a la condición patológica.

Aplicación:
Todas las formas de corrientes provocan una sensación de prurito en el paciente, sensación que se produce tan pronto como se aumenta la amplitud y que se debe a las características especiales de la duración de fase. Además los efectos galvánicos hacen que frecuentemente la sensación de la corriente sea desagradable, de modo que ya no apetece seguir aumentando la amplitud. No obstante, un aumento de la amplitud causará al paciente las sensaciones características de las corrientes diadinámicas: hormigueo (DF) y zumbidos/vibraciones (MF). Estas sensaciones no son desagradables y ya no serán dominadas por la sensación anterior de picor y quemadura.

El principio de Bernard prohíbe el aumento de la amplitud durante el tratamiento para adaptar el estímulo a una modificación de la condición patológica. Al aplicarse estas corrientes rectificadas, se debe contar con la posibilidad de efectos galvánicos en la piel. Las características de la forma de impulso hacen que la corriente diadinámica posea un alto valor de corriente continua que puede causar efectos galvánicos en la piel. Estos efectos galvánicos son producidos por reacciones electroquímicas bajo el cátodo y el ánodo y por una modificación del valor pH de la piel. Para limitar este riesgo al mínimo, la duración de cada aplicación no debe superar los 10 minutos, y la amplitud de la corriente no puede ser aumentada hasta el umbral de dolor del paciente (Bernard aconseja una duración máxima de 4 a 5 minutos). Se deben utilizar esponjas de viscosa con un espesor mínimo de 1 cm para asegurar una buena retención del agua. Sí es necesario, se puede añadir agua durante el tratamiento con una botella.

La forma de corriente MF permite provocar contracciones con facilidad, de modo que esta forma de corriente parece muy apropiada para la estimulación muscular. Sin embargo esto se desaconseja a causa del importante componente galvánico de la corriente, porque la estimulación muscular requiere una amplitud relativamente alta.

La corriente diadinámica es muy apropiada para el tratamiento de dolores en las articulaciones pequeñas (p.ej. de los dedos y de la muñeca). En casos de Atrofia Ósea de Südeck una aplicación segmentaría de corriente diadinámica proporciona un resultado excelente, así como en híperalgesias superficiales. Un ejemplo conocido es el efecto de la corriente diadinámica sobre Herpes Zoster. A pesar de que se conozca muy poco el mecanismo de funcionamiento subyacente, los resultados son sorprendentes.

Corriente de Trabert:
La corriente consiste en una corriente continua con impulsos rectangulares con una duración de fase de 2 mseg. y una duración del intervalo de 5 mseg. En la literatura esta forma de corriente se denomina también corriente “Ultra-Reíz¨. La frecuencia de la corriente es de ± 143 Hz.

Se nota que la forma de la corriente es muy sencilla. Trabert nunca ha explicado la selección de los parámetros. Sin embargo, muchos adoptaron la terapia según Trabert, que sigue siendo aplicada con buenos resultados. Se desconoce el mecanisma para la desaparición inmediata del dolor que puede producirse después de un sólo tratamiento y que puede mantenerse durante varias horas.

La ausencia de cambios de frecuencia y/o interrupciones causará una adaptación rápida a la amplitud ajustada; después de un breve periodo el paciente ya no sentirá la corriente con la misma intensidad que antes. Trábert aconseja aumentar la amplitud por pasos. La amplitud se aumenta hasta el umbral de tolerancia, hasta que se produzcan contracciones. La contracción muscular debe ser palpable o apenas visible. Las contracciones pueden contribuir a un mejor riego sanguíneo de la musculatura (mecanismo de bombeo por la actividad muscular). Tan pronto como disminuyan las contracciones se debe aumentar la amplitud. En principio, la amplitud se aumenta cada minuto. El umbral de tolerancia suele alcanzarse dentro de 5 a 7 minutos. Después ya no se aumenta la amplitud. En algunos casos la amplitud puede alcanzar valores de 70-80 mA. Aunque el componente de corriente continua es relativamente pequeño, el fuerte aumento de la amplitud requiere esponjas gruesas (espesor mínimo de 1 cm) y bien mojadas.

Eventualmente se puede añadir agua durante el tratamiento. Es importante una buena fijación de los electrodos. A causa de la provocación de contracciones musculares, una fijación mediante bolsas de arena no siempre es suficiente. Se aconseja un tiempo de tratamiento total de 15 minutos al máximo.

Corrientes de frecuencia media:
Existe una gran variedad de formas de corrientes de frecuencia media, pero la más conocida es la que se aplica en la terapia Interferencial.

Corriente Interferencial:
Es el fenómeno que ocurre cuando se aplican dos o más oscilaciones simultáneas al mismo punto o serie de puntos de un medio. En la terapia interferencial se usan dos corrientes alternas de frecuencia media, que interaccionan entre sí. Una corriente alterna tiene una frecuencia fija de 4.000 Hz, mientras que la frecuencia de la otra puede ajustarse entre 4.000 a 4.250Hz. La superposición de una corriente alterna sobre la otra se denomina Interferencia.

La técnica de interferencia consiste en:
a) La aplicación de forma simultánea de dos corrientes de frecuencia media, cuyas intensidades son constantes y sus frecuencias son diferentes.
b)Su cruce o interposición en el interior del cuerpo.
c) La aparición de una nueva corriente modulada de baja frecuencia y de intensidad variable.
La modulación de la amplitud se caracteriza no sólo por la frecuencia de la modulación, sino también por la profundidad de modulación (M). La profundidad de la modulación se expresa en porcentaje y puede variar entre el 0% y el 100%. Es evidente que se necesita una profundidad de modulación del 100% para una interrupción efectiva de la corriente.

Aplicaciones:
Los puntos de aplicación para la terapia pueden situarse en la superficie o en la profundidad de los tejidos. Una corriente alterna de frecuencia media, con su mayor frecuencia y la ausencia de propiedades de corriente directa, será la más adecuada para tratar las capas más profundas del tejido (músculos, tendones, bolsas o el periostio).

Según los puntos de aplicación se puede optar por una de las siguientes técnicas de tratamiento:
• Aplicación en los puntos dolorosos
• Aplicación en los nervios
• Aplicación (para) vertebral
• Aplicación transregional
• Aplicación muscular

Los aparatos actuales se basan en 3 métodos de aplicación de la terapia interferencial:
a. Interferencia bipolar (de dos polos)
b. Interferencia tetrapolar (de cuatro polos)
c. Interferencia tetrapolar con rastreo de vector automático.

a) Método bipolar
Para este método se emplean dos polos, y las dos corrientes alternas se superponen dentro del aparato. La señal que sale del equipo está modulada al 100%.
Al usarse el método bipolar, la profundidad de modulación siempre es del 100%.

b) Método tetrapolar
Para este método se usan cuatro polos, y el aparato produce dos corrientes alternas no moduladas. Cuando estas corrientes se superponen en el tejido, se produce la interferencia. La profundidad de la modulación depende de la dirección de las corrientes y puede variar entre 0 y 100%. Sólo en las diagonales 45, en el cruce de las corrientes, se produce una interferencia al 100%.

Sin embargo, se trata de casos hipotéticos con tejidos homogéneos. En la práctica uno confronta tejidos heterogéneos que requieren el uso de los dos controles de intensidad para obtener una profundidad de modulación del 100% en el punto adecuado. Los dos controles de intensidad se usan también para compensar las diferencias de sensibilidad (bajo los electrodos).

c) Método tetrapolar con rastreo de vector automático
El rastreo de vector automático se creó para aumentar la región de estimulación activa. La intensidad de la corriente en cada circuito varía lentamente con respecto al otro circuito.

La dirección en la que la profundidad de la modulación es igual al 100% depende de la relación entre la amplitud de cada una de las dos corrientes Ia y Ib. En consecuencia, el área de estimulación máxima rota hacia atrás y adelante en la región de intersección. Sigue siendo importante la colocación exacta de los cuatro electrodos, puesto que existen zonas en las que la estimulación no es óptima. El paciente debe experimentar las diversas sensaciones de la corriente.

Criterios para la selección de los parámetros
No pueden darse criterios específicos para la elección del método. Sin embargo, deben tenerse en cuenta ciertos puntos importantes. Utilizando el método bipolar, la profundidad de modulación es siempre del 100%, mientras que con el método tetrapolar sólo es del l00% en las diagonales (45). Como se dijo ya anteriormente, la modulación de profundidad del 100% tiene un efecto estimulador óptimo y suele preferirse para la terapia. En la práctica es más fácil colocar y ajustar dos electrodos que cuatro. Además, la búsqueda de la localización correcta resulta más fácil con dos electrodos.

El método tetrapolar ofrece la ventaja de menor efecto sobre la piel, en combinación con una mayor amplitud en el punto de aplicación. Cuando se aplican corrientes alternas de frecuencia media, el efecto sobre la piel es menor a consecuencia de la penetración profunda, debida a la frecuencia media de la corriente interferencial y a la ausencia de propiedades galvánicas. El rastreo de vector automático puede usarse cuando se necesite estimular una zona grande. Si se desea una efectividad localizada, es preferible el método tetrapolar sin vector.

AMF

La AMF puede ajustarse según se desee, dependiendo de la naturaleza, el estadio, la gravedad y la localización del trastorno. Han de tenerse en cuenta las sensaciones percibidas por el paciente con las diversas AMF. Las frecuencias altas se notan “cómodas”, “más agradables”, o “más ligeras”.

Se aconseja usar una AMF alta (80-200 Hz) para los problemas agudos, con dolor intenso e hipersensibilidad. El empleo de una AMF alta también se prefiere para el tratamiento inicial si el paciente siente temor hacia la estimulación eléctrica. Con frecuencias más bajas la sensación se percibe “más fuerte”, más profunda” o “más intensa”. Las frecuencias inferiores a los 50 Hz tienden a producir contracciones (tetánicas). La AMF baja es más adecuada para los problemas subagudos o crónicos, o cuando se desean provocar contracciones musculares.

En conclusión se pueden formular las directivas siguientes:
Teniendo en cuenta el efecto de acomodación, los pacientes con trastornos agudos son tratados con:
• Una amplitud relativamente baja
• Una AMF relativamente alta
• Un espectro relativamente amplío
• Un recorrido del espectro relativamente fluido y de larga duración (6/6 o 1/30/1/30 s).

Teniendo en cuenta el efecto de acomodación, los pacientes con trastornos menos agudos son tratados con:
• Una amplitud relativamente alta
• Una AMF relativamente baja
• Un espectro relativamente estrecho
• Un recorrido del espectro relativamente brusco y breve (1/1 3).

TENS
La TENS (Estimulación Eléctrica Transcutánea de los Nervios) consiste en la aplicación de electrodos sobre la piel con el objetivo de excitar las fibras nerviosas gruesas aferentes para obtener una reducción del dolor. El término TENS en si no es muy apropiado, ya que otras formas de corrientes, como las Didinámicas, la corriente de Trabert y la Interferencial también estimulan los nervios a través de la piel. En el fondo, la TENS es una forma de electroterapia de frecuencia baja.

En la mayoría de los casos la TENS funciona mediante una corriente alterna, caracterizada por una duración e Intervalo de fase ajustables, así que también se puede variar la frecuencia. La duración de fase suele ser muy breve, varianentre 10 y 250 ms. Las formas de corrientes TENS permiten estimular de forma selectiva las fibras gruesas.

Las técnicas de aplicación de TENS más conocidas son la TENS Convencional (TENS de frecuencia alta y amplitud baja) con una frecuencia relativamente alta entre los 80 y 100 Hz; y la TENS de frecuencia baja y amplitud alta (TENS de tipo acupuntura) con una frecuencia baja (<10 Hz). Acse utilizan también otras frecuencias (TENS por trenes de impulsos) y formas de corrientes.

Frecuencia de trenes de Impulsos
Las publicaciones de Sjólund y Eríksson han llevado al uso de una modulación de frecuencia especial dentro de la terapia TENS. Esta modulación es una modificación de la TENS de tipo acupuntura. Este “TENS por ráfagas" consiste en un tren de impulsos de 2 Hz. Cada tren de impulsos dura 70 mseg, y la frecuencia básica de cada tren siendo 100 Hz, cada ráfaga contendrá 7 impulsos. Según Sjólund y Eríksson esto provoca la liberación de endorfínas a nivel central, lo que causa una disminución del dolor.

Aplicación de las formas de corrientes TENS
1. TENS de frecuencia alta y amplitud baja (TENS Convencional)
Las formas de corrientes TENS se utilizan sobre todo para la disminución del dolor. La forma más utilizada es la TENS de frecuencia alta y amplitud baja, y las frecuencias más efectivas se sitúan entre los 50 y 100 Hz. Se ajusta una duración de fase relativamente breve (<= 150 ms). Luego se aumenta la amplitud hasta obtener parestesias agradables, ligeras o moderadas en el área de estimulación, sin que se produzcan contracciones musculares o fasciculaciones. Si éstas ocurren, la amplitud de la corriente es demasiado grande.

Después, se aumenta la duración de fase, manteniendo la amplitud al mismo nivel, Si las parestesias se experimentan en regiones más profundas o más grandes, se mantiene esta duración de fase más larga. Si el estímulo no se hace más fuerte, ni más profundo, ni tampoco se extiende sobre un área más grande, se vuelve a ajustar la duración de fase original. La intensidad de la sensación del estímulo suele disminuir al cabo de 5 a 10 minutos (adaptación). Entonces, la amplitud debe ser aumentada hasta que se vuelva a sentir las parestesias.

Los electrodos suelen colocarse encima de los nervios periféricos, responsables de la inervación en la zona dolorosa. En este caso un electrodo se encuentra en posición distal con respecto a la zona dolorosa para asegurar una conducción óptima a través de la zona. También se pueden colocar electrodos a la altura de los segmentos medulares, donde nacen nervios periféricos relacionados. Es inútil colocar electrodos en regiones cutáneas de sensibilidad reducida.

A menudo la TENS convencional, de frecuencia alta, es efectiva en casos de hiperestesias y causalgias debidas a lesiones de los nervios periféricos, dolores fantasma, cicatrices dolorosas, dolores postoperatorios y también puede dar buenos resultados en el tratamiento de lumbalgias.

Si resulta que el dolor disminuye al cabo de unos diez a veinte minutos de estimulación, esto puede ser una razón para entregar un pequeño aparato TENS al paciente para el uso a domicilio. Será más práctico, visto que la estimulación debe ser repetida más de una vez al día, frecuentemente con una duración de una hora o más.

2. TENS por trenes de impulsos.
Este método de estimulación se aplica sobre todo sí la TENS convencional, de frecuencia alta, no surte efecto, y es muy apropiada para zonas dolorosas de situación profunda (domiofascial) y para los dolores crónicos. En la aplicación de la TENS por trenes de impulsos, se ajusta una duración de fase relativamente larga (150-200 ms), una frecuencia del tren baja (1-5Hz) y una amplitud elevada. Deben producirse ‘contracciones fuertes y visibles en los músculos con inervación correspondiente a la do la zona dolorosa. El efecto suele tardar de unos veinte a treinta minutos en manifestarse contrario al efecto frecuentemente rápido de la TENS convencional. Sin embargo, el efecto prolongado después de la estimulación es considerablemente más duradero que el de la TENS convencional. La TENS por trenes de impulsos produce una disminución del dolor mediante la liberación de endorfínas a nivel espinal y supraespinal.

Si los resultados obtenidos mediante la TENS convencional o la TENS de trenes de impulsos no son satisfactorios, se puede utilizar la Modulación de la frecuencia, que también permite evitar la acomodación.

Los electrodos suelen colocarse encima de los nervios periféricos que inervan los músculos relacionados, o encima de los “puntos motores” (situados a menudo a un tercio del vientre muscular en posición proximal).

Este tipo de estimulación no suele durar más de 20 a 45 minutos a causa del riesgo de cansancio en los músculos excitados y de dolor causado por las contracciones muscupersistentes.