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KINESIOTERAPIA

La cinesiterapia es el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica.
Tradicionalmente, y de forma muy general, la cinesiterapia se ha dividido en activa y pasiva, según si el paciente interviene activamente o no en la ejecución de los movimientos.
Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el individuo con buen estado de salud se incluye dentro de la Educación Física, mientras que la cinesiterapia incluye el ejercicio dirigido a las enfermedades o sus secuelas.

OBJETIVOS GENERALES
Son fundamentalmente:
— Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular.

— Evitar la retracción de estructuras blandas articulares y periarticulares

— Prevenir las rigideces articulares y mejorar la amplitud de la movilidad de las articulaciones limitadas.
— Corregir actitudes viciosas y deformidades.
— Facilitar estímulos nerviosos que permitan conseguir la relajación y evitar o disminuir el dolor.
— Ante un período de inmovilización de una articulación:
• preservar la función muscular,
• prevenir la atrofia muscular,
• prevenir la fibrosis,
• prevenir el éstasis venoso y linfático, y
• mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulación inmovilizada.

Antes de diseñar un programa de cinesiterapia, será necesario realizar una correcta valoración de las funciones musculares y articulares, a fin de conocer con exactitud el tipo de cinesiterapia que es necesaria.
Un sistema, aceptado internacionalmente, de valoración de la fuerza muscular es el que especialmente se muestra a continuación, que consta de seis grados anotados de 0 a 5.
0: No hay contracción.
1: Contracción visible o palpable sin desplazamiento segmentario.
2: Movimiento en toda su amplitud eliminando la gravedad.
3: Movimiento en toda su amplitud contra la gravedad.
4: Posibilidad de aplicar resistencia.
5: Músculo normal.

La cinesiterapia puede clasificarse en:
1. PASIVA:
— Movilizaciones.
— Posturas.
— Tracciones articulares.
— Estiramientos musculotendinosos.
— Manipulaciones.

2. ACTIVA:
- Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional.
- Cinesiterapia activa libre o gravitacional.
- Cinesiterapia activa resistida.

MOVILIZACIONES PASIVAS
Con estas técnicas se ponen en movimiento los músculos y las articulaciones del paciente. Para provocar la movilización actúa exclusivamente una fuerza exterior al paciente.
Según la fuerza exterior aplicada, distinguimos:
a) Movilización pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por medios mecánicos.
b) Movilización auto pasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual o mediante poleas.

c) Movilización pasiva instrumental, cuando es realizada por aparatos o máquinas electromecánicas.

Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser anaílíticas o globales. En el primer caso, la movilización tiende a dirigirse a una sola articulación, mientras que la movilización global va dirigida a diferentes articulaciones.

POSTURAS
Mediante esta técnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una o varias articulaciones una posición determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir las ya existentes. Mediante la puesta en tensión de los elementos constituyentes de la articulación, adoptamos su posición adecuada.

ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS
Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elongación de las estructuras musculotendinosas, en mayor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o por el propio paciente; son preferibles los primeros, al poder controlarse mejor la especificidad y progresividad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiológica y no producir dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparación y de forma progresiva.
Con los estiramientos se intenta mejorar la amplitud articular en las articulaciones limitadas por acortamientos musculotendinosos, actuar contra la espasticidad e, incluso, prepararse para la práctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias.

Existen diferentes técnicas, entre las que citamos:
- Estiramiento dinámico, prácticamente de uso en gimnasia. Se trata de un estiramiento rápido, que conduce a la aparición del reflejo de estiramiento rápido y, consecuentemente, a una contracción muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia.
- Estiramiento estático, del que existen variantes:
a) Estiramiento estático: Básicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de estiramiento hasta el punto en que aparece una tensión muscular no dolorosa, que se mantiene durante unos 5-30 segundos.
b) Estiramiento estático con contracción antagonista: Se ejecuta como en el caso anterior, pero después se realiza la contracción isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30 segundos. De este modo, por la acción de la inhibión recíproca, se produce una disminución de la actividad de los músculos que son estirados.
c) Estiramiento estático con contracción agonista: Su realización es similar, con la diferencia de que se acompaña de una contracción isométrica de la musculatura agonista durante 5-30 segundos. De esta forma también se facilita la relajación de la musculatura y se evita la aparición del reflejo de estiramiento.

Indicaciones de la cinesiterapia pasiva

La cinesiterapia pasiva puede indicarse:
— Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardíacos que no toleran los ejercicios activos.
— En parálisis flácida; en este caso es la terapia de elección.
— En contracturas de origen central, por su efecto relajante.
— Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de:
• Conservar la movilidad.
• Evitar rigideces articulares y limitaciones.
• Evitar retracciones conservando la longitud muscular.
• Evitar anquilosis en posiciones viciosas.
— En afecciones traumáticas y ortopédicas que cursan con:
• Bloqueos articulares,
• Trastornos mecánicos raquídeos o articulares,
• Rigideces articulares,
• Retracción de partes blandas,
• Dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos,
• Desviaciones de columna vertebral, etc.
— En procesos vasculares periféricos y respiratorios.
Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicación y su mala ejecución. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento de sus fundamentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles riesgos.

Contraindicaciones de la cinesiterapia pasiva
— Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a cabo.
— Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.
— Fracturas en su período de consolidación.
— Osteotomías o artrodesis.
— Articulaciones muy dolorosas.
— Derrames articulares
— Rigideces articulares postraumáticas.
— Hiperlaxitud articular, con la excepción de la parálisis flácida.
— Anquilosis establecida.
— Los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las manipulaciones, o en los que no se ha descartado la presencia de metástasis óseas de localización vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.

CINESITERAPIA ACTIVA
El paciente pone en juego la actividad muscular de forma voluntaria, lo que requiere la participación del sistema nervioso, el encargado de enviar los impulsos nerviosos para que el ejercicio se realice correctamente y pueda conseguirse la mejor recuperación de las capacidades funcionales.
En función de si el paciente realiza de forma voluntaria la puesta en marcha de la actividad muscular ayudado por una fuerza exterior, libremente o venuna oposición, distinguimos tres tipos de cinesiterapia activa:
1. Cinesiterapia activa asistida
2. Cinesiterapia activa libre.
3. Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA

Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el paciente no es capaz de realizar el ejercicio que provoca movimiento en contra de la gravedad (balance muscular inferior a 3), lo que supone que necesita ayuda para su realización. La intensidad de la fuerza externa que constituye la ayuda completará la acción del músculo, pero no la sustituirá.
La ayuda puede estar proporcionada por:
- El propio paciente (cinesiterapia activa autoasis
- El fisiotetapeuta (cinesiterapia activa asistida manual)
-Aparatos u otros medios mecánicos: poleas, planos deslizantes, inmersión en agua, etc.
La cinesiterapia asistida por el fisioterapeuta es la más precisa, ya que la experiencia del profesional permite valorar en todo momento la asistencia regular y graduar y modificar la ayuda necesaria en cada caso, según la respuesta obtenida. Es especialmente útil durante el período precoz de recuperación tras una parálisis, traumatismo o intervención quiúrgica, para la movilización de las articulaciones, cuando los movimientos están inhibidos por el dolor y la debilidad muscular.
La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de técnicas de tratamiento, las cuales requieren el uso de estos aparatos y que se conoce con el nombre de mecanoterapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se basan en los principios elementales de la mecánica y sus modalidades terapéuticas más utilizadas son suspensionterapia (movilización en suspensión) y la poleoterapia.
Dentro de la cinesiterapia asistida por otros mecanismos ha de incluirse la realizada mediante planos deslizantes y la que llevamos a cabo mediante la inmersión en agua en virtud de la acción mecánica del medio acuático.
La poleoterapia nos permite la movilización por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo de las poleas simples es modificar la orientación de la fuerza proporcionada por las pesas, sin cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecánica cuando se utilizan dispositivos de poleas móviles.
Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la contracción muscular está muy disminuida.
La inmersión en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotación en el agua facilita los movimientos de la zona que hay que tratar.

CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE

Se denomina también gravitacional. El paciente ejecuta los movimientos de los músculos afectados exclusivamente, sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contracción de sinergistas y la relajación de antagonistas sin asistencia ni resistencia externa, excepto la gravedad. En estos casos la valoración muscular debe ser de 3.
Con este tipo de movilizaciones se intenta mantener el recorrido articular, la fuerza, el tono y la coordinación.
Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estáticos, e isotónicos o dinámicos.
Las contracciones isométricas, durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de articulaciones, aumentan la tensión del músculo sin alterar su longituds. El músculo se fortalece e hipertrofia, sus tendones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que lo rodean se movilizan y se ponen en tensión.
Estas contracciones son útiles, principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes enyesados por fracturas, ortopedia o inflamaciones articulares con ellas se mantiene el tono y la capacidad de movimiento del músculo, así como su circulación y metabolismo.
El conocido método de Hettinger y Muller consiste en la realización de 3 a 4 contracciones isométricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al día), de una duración de 6 segundos, en las que el músculo debe desarrollar el 67% de su fuerza máxima. Para ello se pide al paciente que realice una contracción máxima. Este método clásico sigue resultando apropiado en rehabilitación, cuando no se desea ningún movimiento articular sobre todo en las primeras fases tras tratamientos conservadores y quirúrgicos de lesiones de tendones, articulaciones y músculos, articulaciones dolorosas y durante los estados de reposo por inmovilización escayolada, situaciones que no permiten aún el ejercicio dinámico.
Los ejercicios isométricos tienden a elevar la presión arterial y deben evitarse en individuos ancianos y en hipertensos o susceptibles a la hipertensión.
Las contracciones isotónicas –durante las cuales existe variación de la longitud del músculo-, que conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un período variable de tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la función articular y el desarrollo de sistemas orgánicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.

CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA

En este caso los movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, la contracción muscular se efectúa en contra de resistencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para aumentar la potencia, el volumen y la resistencia muscular, factores de los que depende la función muscular, junto con la rapidez de contracción y la coordinación. El balance muscular debe tener al menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perseguida es el fortalecimiento neuromuscular: fuerza, velocidad, resistencia y coordinación.
La cinesiterapia activa resistida requiere una contracción muscular intensa, que puede efectuarse de dos formas, como se detalla a continuación.
Según la intensidad de la resistencia aplicada, el ritmo o repetición del ejercicio que hay que efectuar y la rapidez de ejecución, habrá distintas modalidades de ejercicio. Si nuestro objetivo principal es aumentar la potencia y el volumen muscular corno consecuencia de ésta, los ejercicios se efectuarán aplicando grandes resistencias y realizando pocas repeticiones pero sí lo que buscamos es aumentar la resistencia muscular, lo más apropiado será aplicar menores resistencias con frecuente repetición.
En función de si la resistencia la aplica el fisioterapeuta de forma manual o si se utilizan aparatos, distinguimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida: manual e instrumental o mecánica.

1. CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA MANUAL

El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradúa o modifica la resistencia aplicada o la modalidad del ejercicio, según dichos resultados.
Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analítica, y global o general. En el primer caso, se realizan para el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan de forma general, sobre múltiples articulaciones y grupos musculares, los efectos son más amplios, lo que contribuye a una mejora de la resistencia.
Dentro de las técnicas generales o globales, se incluyen las específicas de Kabat, que pertenecen a las técnicas de reeducación neuromuscular propioceptiva., con las que es posible conseguir efectos como la contracción de músculos paralizados, la disminución de la espasticidad, la facilitación y la mayor descarga de unidades motoras y la relajación de antagonistas. Este método se basa en la aplicación de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian con otras técnicas de facilitación.

2. CINESITERAPA ACTIVA RESISTIDA MECÁNICA

En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles, resortes, poleas, banco de cuádriceps, etc., para oponer la resistencia.
La aplicación de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea movilizar o indirectamente, aplicándolos mediante circuitos de poleas o aparatos especiales.
Cuando la aplicación es directa, lo que se pretende es, por una parte, aumentar el peso del segmento que hay que movilizar y, por otra, producir un desplazamiento del centro de gravedad de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y aplicando resistencias máximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del músculo con su hipertrofia consiguiente.
Dentro de los métodos clásicos de fortalecimiento dinámico, se encuentran métodos que emplean cargas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Doto cargas progresivas decrecientes (Mac Govern y Luscombe, Zinovieff.).
En definitiva, la combinación de los parámetros (carga, número de repeticiones y frecuencia) nos permitirá conseguir los ejercicios apropiados a cada caso, objeto de tratamiento. Una resistencia elevada permite un pequeño número de repeticiones efectivas a un ritmo lento. Una resistencia menor permitirá mayor número de repeticiones a un ritmo más rápido.
La carga o resistencia impuesta puede determinarse de diferentes formas: unas subjetivas y de forma manual por parte del fisioterapeuta, y otras más objetivas, basadas en la utilización de dinamómetros o de máquinas isocinéticas.
Además de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios muy diversos, como muelles, empuñaduras, resortes, etc. Asimismo, podemos aprovechar los principios de la hidrostática y de la hidrodinamia y realizar este tipo de movilizaciones con hidrocinesiterapia.
Las técnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que actualmente existe una tendencia a sustituirlas por los métodos isocinéticos. Estas técnicas se caracterizan por una velocidad de movimiento controlada, que se mantiene constante a lo largo de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el músculo trabaje a su máxima capacidad en todo su recorrido. El aparato isocinético actúa de forma similar a un freno centrífugo y regula la resistencia de acuerdo con la velocidad del movimiento. Si la velocidad aumenta por un ángulo de trayectoria más favorable aumenta la resistencia controlada por el aparato, de manera que la velocidad del movimiento se mantiene casi constante. Sin embargo, la resistencia disminuye cuando el movimiento se efectúa con lentitud inferior a la velocidad mínima determinada previamente.
Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la carga impuesta no siempre es máxima por la variación del momento motor y resistente en el transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual que permite adaptarse a las variaciones de fuerza de un músculo.

Indicaciones de la cinesiterapia activa
Por sus efectos fisiológicos, la cinesiterapia activa está indicada en procesos muy diversos, que sintetizamos en:
- Procesos patológicos del aparato locomotor:
Musculares: atrofias, hipotonías, espasmos, con
Articulares: artropatías reumáticas, periartritis, rigideces, discopatías, secuelas postraumáticas, afecciones y deformidades de la columna vertebral.
- Alteraciones del sistema nervioso.
- Hemiplejías, paraplejías, parálisis cerebral infantil.
- Alteraciones cardiorrespiratorias.
- Postoperatorio de afecciones cardíacas o respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva y obstructiva, enfermedad vascular periférica, terapia postinfarto, etc.
- Secuelas de intervenciones abdominales, obesidad lipodistrofia, etc.

Contraindicaciones:

- Los procesos infecciosos e inflamatorios u otros, como sucede en las hemopatías graves, en las miocardiopatías descompensadas y en los tumores malignos.
- Los casos en los que no exista colaboración por parte del paciente, por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patológico que le impida la elaboración mental del movimiento.
- Las anquilosis articulares.
- Las fracturas recientes que no han sido perfectamente inmovilizadas o que se encuentran mal o insuficientemente consolidadas.
- Todos aquellos casos en que no exista una clara indicación y prescripción médica.